Skierowanie sprawy zgonów pacjentów ze Szpitala Południowego do prokuratury ujawnia poważne problemy w systemie ochrony zdrowia w Polsce. Wielokrotne wnioski o wszczęcie postępowania w związku ze śmiercią kilkunastu osób stawiają pod znakiem zapytania efektywność mechanizmów odpowiedzialności i nauki na błędach. To alarmujący sygnał, który powinien skłonić zarząd szpitala oraz jednostki nadzorujące do refleksji.
Obecna sytuacja jest symptomem głębszej patologii. W systemie ochrony zdrowia widoczna jest atrofia podstawowej odpowiedzialności. Brakuje skutecznych procedur, które pozwalałyby na promowanie jakości i bezpieczeństwa, porównywalnych do tych stosowanych w analizach wypadków lotniczych. W postępowaniach tych, gdy pojawia się błąd, prowadzone są wewnętrzne dochodzenia mające na celu udoskonalenie praktyk i zapobieganie przyszłym zagrożeniom dla pacjentów.
Nieumiejętne zarządzanie błędami prowadzi do sytuacji, w których bezpieczeństwo pacjenta jest zagrożone, a sam pacjent często nie jest świadomy popełnionego błędu. W efekcie sprawy trafiają do prokuratury, co angażuje znaczne zasoby czasowe i finansowe, zamiast umożliwiać szybkie rozstrzygnięcie i rekompensatę w systemie pozasądowym. Taki mechanizm mógłby budować kulturę bezpieczeństwa i przynosić korzyści pacjentom.
Pomimo uchwalenia w 2023 roku ustawy o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjenta, nie dokonano znaczących zmian. Proces pozostał bezrozwiązań wspierających wychwytywanie i naprawianie błędów. Zamiast budowania zaufania i efektywnej kontroli jakości, jesteśmy świadkami systemu działającego na zasadzie alternatywnej: albo problem jest zamiatany pod dywan, albo angażuje prokuraturę.
Potrzeba implementacji systemu monitorowania jakości staje się pilna. Bez niego polegamy na mediach śledzących nieprawidłowości, co w przypadku złożoności i skali wyzwań, jakie stoją przed ochroną zdrowia, jest dalece nieadekwatne. Szpital Południowy nie jest jedynym ośrodkiem, a podobnych szpitali finansowanych ze środków publicznych jest prawie 600. Dalsze opóźnienia mogą prowadzić do kolejnych dramatów i utraty zaufania do systemu. Niezbędne jest natychmiastowe podjęcie działań na rzecz poprawy sytuacji i wprowadzenie transparentnych mechanizmów promujących jakość i bezpieczeństwo w polskiej służbie zdrowia.
Dodaj komentarz